[[[["field48","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field83"]],"and"],[[["field26","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field86,field65"]],"and"],[[["field65","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field80"]],"and"],[[["field77","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field81"]],"and"],[[["field89","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field87"]],"and"],[[["field90","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field91"]],"and"],[[["field100","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field92"]],"and"],[[["field103","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field104"]],"and"]]
1 Step 1

Aanmelding Ayahuasca Ceremonie

Met dit formulier schrijf je je in voor een Ayahuasca ceremonie georganiseerd door "De Liefde".

Voorafgaand aan de ceremonie vind telefonisch een korte  persoonlijke intake plaats waarna je deelname definitief is.

Je kunt tot 7 dagen voor aanvang van de ceremonie kosteloos annuleren of verzetten. Hierna wordt er 50% in rekening gebracht.

Betalingen dienen een week voor de ceremonie datum worden voldaan op rekeningnummer NL52 TRIO 0197 9874 51

Neem rustig je tijd om het formulier in te vullen. Mocht je vragen hebben kan je me altijd bellen op nummer 06 45 77  88 75.

In de bevestigingsmail ontvang je een kopie van deze vragenlijst 

Ceremoniedatum:

Op welke datum is de ceremonie waaraan je wilt deelnemen?of appointment
date_range

Personalia:

Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
date_range
Geslacht

Adres en contact gegevens:

Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer

Iets over jezelf:

Ben je religieus
Welk soort religie?more details
0 /
Praktiseer je andere vormen van bewustwording / zelf ontwikkeling?more details
0 /
Gebruik je medicijnen
Wat is de reden voor deze medicijnen?more details
0 /
Hebben deze medicijnen effect op je geestestoestand?

We raden we je aan om vóór de ceremonie hierover een arts te raadplegen.

Heb je last van verhoogde bloeddruk of hartkwalen?

We raden we je aan om vóór de ceremonie hierover een arts te raadplegen.

Ben je in behandeling (geweest) bij een therapeut?
Wat was de reden voor deze behandelingen?more details
0 /
Heb je alcohol of andere drugs gebruikt
Hoe veel en wanneer heb je voor het laatst gebruikt?more details
0 /
Zijn er nog andere bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die belangrijk zijn om te melden?
Geef een korte beschrijving van de bijzonderheden.more details
0 /

Ayahuasca en de ceremonie:

Heb je al eerder Ayahuasca gedronken?
Hoeveel ervaring heb je? en hoe is het je bevallen?more details
0 /
Wanneer heb je voor het eerst van Ayahuasca gehoord?more details
0 /
Wat trekt je aan bij Ayahuasca?more details
0 /
Wat wil je bereiken in de ceremonie?more details
0 /
Heb je deze vragenlijst naar waarheid ingevuld?

 Ga je akkoord met de Algemene Voorwaarden?

keyboard_arrow_leftPrevious
Nextkeyboard_arrow_right